noviembre 2018

Damos comienzo a un nuevo apartado dentro del análisis de la lesión de Ligamento Cruzado Anterior (LCA). En esta ocasión nos vamos a centrar, nos centraremos en el análisis de programas de prevención en fútbol.

Para esto vamos a analizar  25 estudios que se dividen  en dos apartados correspondientes a dos tipos de investigación en relación a la prevención de lesiones de ligamento cruzado anterior.

En el primer apartado se exponen ocho trabajos que realizaron modificaciones de factores de riesgo mediante programas neuromusculares y que evaluaron su eficacia, valorando los cambios que se producían en realización a determinados movimientos como por ejemplo un dropjump y como se alteraba la cinemática del mismo tras el entrenamiento.

En el segundo apartado, del cual hablaremos en la segunda entrada, se analizan diecisiete estudios que evaluaron  la eficacia en la reducción de lesiones tras la aplicación de diferentes programas de prevención ya establecidos (PEP Program, FIFA +11, etc) y otros programas diseñados por los propios autores.

Los resultados obtenidos dentro de la búsqueda de programas preventivos de lesiones de ligamento cruzado anterior muestran diversos métodos de trabajos, basados fundamentalmente en la modificación o en la atenuación de los factores de riesgo modificables en lesiones de LCA y aplicando en la mayoría de ellos,  programas  pliométricos. Dentro de los trabajos que analizaron la modificación de factores de riesgo tras la aplicación de programas neuromusculares o pliométricos encontramos similitudes entre ellos, puesto que todos se centran en las ejecuciones de saltos verticales y en las modificaciones que se producen a nivel cinemático en la ejecución de los mismos.

En los programas preventivos, la gran mayoría se centran en protocolos de calentamiento tanto para la fase previa al entrenamiento como para el partido, donde podemos observar que se trabajan tanto a nivel de la estabilidad de la rodilla como a nivel de la estabilidad de la zona central del cuerpo.

Otros trabajos enfocan la prevención de esta lesión desde la perspectiva condicional, proponiendo o analizando protocolos de entrenamiento para poder aplicar durante las temporadas, basándose también en la modificación de los factores de riesgo y el aumento de la forma física como medida preventiva de lesiones.

En esta primera parte vamos a analizar los trabajos que inciden sobre los factores de riesgo, que ya revisamos y analizamos en la entrada anterior sobre LCA, y que en este caso se centran sobre aquellos que con modificables.

Análisis de los trabajos que influyen sobre los factores de riesgo modificables

Los resultados que analizaron la modificación de factores de riesgo de lesión de LCA, tras la aplicación de programas neuromusculares o pliométricos, se caracterizan por tener similitudes entre ellos, puesto que todos se centran en las ejecuciones de saltos verticales y en las modificaciones que se producen a nivel cinemático en la ejecución de los mismos, a excepción de uno (Paterno et al., 2004).

Los estudios presentados por Chimera et al.(2004),Irmischer et al. (2004), Lephart et al. (2005),Pollard et al. (2006),Myer et al. (2007), Chappell & Limpisvasti (2008) y Herman et al. (2008) se centran en la ejecución de este tipo de movimientos, que se producen dentro de los deportes como fútbol o baloncesto en los que las lesiones sin contacto son mayores. Por su parte, a diferencia de estos, Paterno et al.(2004) analiza la incidencia de un programa neuromuscular sobre la estabilidad del apoyo.

Factores estudiados

Dentro del análisis de los principales factores de riesgo en la ejecución de un salto, los autores evaluaron diferentes factores asociados a la lesión de LCA, siendo estos los siguientes:

·             Preactivación y activación de la musculatura periférica de la rodilla y de la cadera en la ejecución de saltos (Chimera et al.(2004),Lephart et al. (2005) y Herman et al. (2008)).

·             Momentos de flexión de la rodilla y de la cadera en las fases de los saltos (Lephart et al. (2005), Chappell & Limpisvasti (2008)).

·             Los momentos de abduccion de la rodilla y de rotacion interna asi como la abduccion de la cadera (Chimera et al.(2004), Lephart et al. (2005), Pollard et al. (2006),Myer et al. (2007) y Chappell & Limpisvasti (2008)).

·             Las fuerzas de impacto verticales producidas el contactar con el suelo tras un salto  (Irmischer et al. (2004), Lephart et al. (2005)).

·             Traslación anterior de la tibia en la ejecución de un salto (Herman et al. 2008).

·             Mejora del equilibrio y mantenimiento de la postura (Paterno et al., 2004).

Chimera et al.(2004) encontraron tras 6 semanas de entrenamiento, en los que entrenaron durante 3 días a la semana, mayor activación de los músculos aductores. Los sujetos entrenados demostraron una activación de este musculo mucho más temprana en la fase preparatoria del salto,  y mayor coactivación de los abductores y aductores y cuádriceps e isquiotibiales en la recepción de los saltos. Estos resultados, demuestran, según los autores, mejoras en la estabilidad de la rodilla a la hora de activar la musculatura estabilizadora de la misma en la recepción del salto; Debido a que el músculo gracilis (aductor) trabaja en sinergia con el isquiotibial medial en flexión, la activación del aductor hace que se produzca una mayor activación de los flexores de rodilla, lo que combinado con una coactivación de aductores y abductores proveen a la rodilla de una mayor estabilidad, produciendo mayor flexión y evitando movimientos peligrosos en el plano frontal.

Lephart et al. (2005) aplicaron  el programa durante 2 semanas y, tras 8 semanas de entrenamiento, reportaron  mayor preactivación y fuerza reactiva en glúteo medio y glúteo mayor. Sin embargo, a diferencia de  Chimera et al. (2004), las fuerzas en los isquitibiales no fueron significativas tras el entrenamiento. Si atendemos al protocolo utilizado, observamos que el planteado por Chimera et al. (2004) es mucho más sencillo puesto que se basa  únicamente en saltos de diferentes tipos, mientras que Lephart et al. (2005) incluye mucha más variables como equilibrios y estiramientos. No obstante Chimera et al. (2004) relaciona una mayor activación del aductor relacionándolo con mayor fuerza flexora de la rodilla, mientras que Lephart et al. (2005) solo encontró diferencias de fuerza en los cuádriceps y no en los isquiotibiales en la fase de recepción del salto, aunque si encontraron un 43% de activación del bíceps femoral en la fase previa al salto. Esto puede deducirse como un mecanismo de protección, basado en el aprendizaje de los saltos, producido por la realización del programa. Por otro lado Lephart et al. (2005)encontró mayor  flexión de rodilla y de cadera durante la ejecución de los saltos, así como la activación del glúteo medio y mayor, lo que puede hacernos pensar que es resultado de la actividad de los flexores de rodilla para realizar esta acción.

La modificación de este factor de riesgo, como es la preactivacion y la activación de la musculatura, es de vital importancia en acciones como los saltos y cambios de dirección, puesto que tal como explica Hewett et al. (2010)en este tipo de acciones puede existir una dominancia de ligamentos, que es cuando la musculatura no presenta capacidad adecuada para absorber las fuerzas desde el suelo.

Dos estudios, Lephart et al. (2005) y Chappell & Limpisvasti (2008), encontraron aumentos en la flexión de la rodilla, aunque con diferencias en las fases del salto. Lephart et al. (2005), como podemos ver en la tabla número 2, reporta mayor flexión de rodilla y de cadera así como también una mayor fuerza reactiva y preactivación del glúteo medio. Por su parte, Chappell & Limpisvasti (2008) también muestran  aumentos en la flexión de la rodilla y mayor momento de la flexion máxima durante el aterrizaje. A diferencia de Lephart et al. (2005) no encontró cambios en la flexión de la cadera durante la recepción del salto, pero sí lo hizo en el momento de detener el salto, donde encontró una flexión máxima de cadera y rotación externa de rodilla.

Estabilidad del gluteo medio.

Si analizamos los cambios que se produjeron en el valgo de la rodilla durante la recepción de los saltos, todos a excepción de Herman et al. (2008) encuentran cambios. Los más resaltables son los de Myer et al. (2007) que logró disminuir el momento de la abducción de la rodilla en un 13% en sujetos que tenían alto riesgo de lesión por este motivo. Los grados de valgo en la pierna dominante (39,9) y en la no dominante (37,1) fueron significativamente inferiores tras el entrenamiento pliométrico (34,6 y 32,4 respectivamente). Pollard et al. (2006) por su parte encontró menor rotación interna de cadera (7.1 grado frente a 1.9) y mejoras significativas en la abducción de la cadera (-4.9 grados frente a -7.7), como podemos apreciar en la tabla 4. En el valgo de rodilla y los grados de flexión de la rodilla no encontraron diferencias. La causa a las diferencias entre los resultados, a pesar de que en ambos existen mejoras de los factores de riesgo, seguramente sea debido al tipo de programa utilizado y el tiempo de aplicación. En primer lugar, vemos como en Myer et al. (2007) utilizan un programa neuromuscular basado en la pliometría, mientras que Pollard et al. (2006)utilizan el PEP program. Este último lo hace a lo largo de una temporada entera, mientras que Myer et al. (2007) lo hace en un periodo de 7 semanas. Si comparamos ambos programas, podemos observar que el PEP program tiene un menor componente pliométrico que el administrado por Myer et al. (2007), por lo que tal vez, este haya conseguido más adaptaciones en determinados tipos de movimiento, mientras que Pollard et al. (2006) consiguió otro tipo de adaptaciones, debido al tipo de contenido que tiene el PEP, en donde existe una carga alta de ejercicio de core, destinado al reforzamiento de los músculos de la cadera, como el glúteo medio y mayor que controlan la rotación interna de la cadera hayan producido estas mejoras. Además dentro del estudio de Myer et al. (2007) se incluyen saltos en profundidad, como son los DropJump, mientras que en el PEP Program no, por lo que a la hora de evaluar este movimiento en el estudio de Pollard et al. (2006), la abducción de la rodilla no fue controlada, debido que no se incluyó en el entrenamiento preventivo.

Estudios anteriores de Hewett et al. (2005) ya establecieron que jugadoras que sufrieron lesión de LCA demostraron tener un control neuromuscular alterado en comparación con sujetos sanas, y evidenciaron que el grupo de sujetos lesionadas tenían mayor valgo de rodilla y abducción de rodilla en la recepción de los saltos.

Valgo y Varo de rodilla.

Estas reducciones en la rotación interna de cadera y en la abducción de la cadera, son dos factores importantes de riesgo que predisponen sobre todo a las mujeres a tener mayor riesgo de lesión de LCA (Hewett et al. 2005) por lo que una modificación de estos factores en la  recepción de los saltos seguramente sea una de los principales alteraciones  que se producen con el programa y que hacen que las reducciones de lesiones de LCA sean tan eficaces con el PEP Program en los estudios de Pollard et al. (2006), así como también en los realizados Mandelbaum et al. (2005) y Gilchrist et al. (2008) que se analizan en el apartado siguiente. Cabría preguntarse en qué medida afecta la aplicación del programa a diferentes poblaciones, en función de si se lesionaron alguna vez de LCA o no, y en qué medida la aplicación del PEP Program logra corregir estos factores de riesgo en función de si existe historial previo de lesión de LCA, puesto que dentro del estudio que analizamos, las jugadoras participantes eran personas sanas, que no tenían historial previo de lesión de LCA.

Los estudios que analizaron la disminución de la fuerzas de impacto son los  realizado por Irmischer et al. (2004) y Lephart et al. (2005) donde el primero  demuestra un 26,4% menos de fuerzas sobre los miembros inferiores al realizar la recepción de los saltos y los segundos no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos estudiados. La explicación a la diferencia entre los resultados tal vez la encontremos analizando el tipo de programa que utilizaron ambos estudios. Irmischer et al. (2004) utilizaron el programa KLIP (también analizado en el siguiente apartado) como medida para disminuir las fuerzas de reacción del suelo tras la ejecución de un DropJump. El programa consistente en diferentes fases estructuradas en niveles de dificultades de saltos, difiere en estructura y tiempo al utilizado por Lephart et al. (2005), que utilizó un programa de 8 semanas divididas en dos fases, en las cuales únicamente a partir de la cuarta semana el grupo de intervención realizaba el entrenamiento pliométrico. Ya que tanto el pretest como el postest analizaban la cinemática de un dropjump, es posible que el mayor tiempo de utilización del programa (9 semanas) y el tipo de contenido (saltos de diferentes tipos) programado en Irmischer et al. (2004) haya producido más adaptaciones en los sujetos evaluados que en los que evaluó Lephart et al. (2005), donde el programa pliométrico se comenzaba a utilizar a partir de la cuarta semana, tras realizar un periodo de entrenamiento de la fuerza básica.

En cuanto al trabajo diseñado por Paterno et al., (2004) podemos ver una clara diferenciación con respecto a los presentados en párrafos anteriores, puesto que estos se centran en analizar los efectos que produce el entrenamiento sobre la cinemática del salto, Paterno et al. (2004) estudian la mejora del equilibrio y el mantenimiento de la postura tras un entrenamiento de 6 semanas.

Sin hacemos una comparativa entre los programas planteados por los trabajos expuestos, observamos que no existen grandes diferencias, puesto que este trabajo también se centra en el equilibrio, como el refuerzo muscular de las principales articulaciones y el trabajo pliométrico. De esta forma, se concluye que tras un periodo de aplicación del programa, se modifica el equilibrio antero-posterior, pero no se hallaron datos significativos en la estabilidad medial y lateral de los sujetos.

Dentro de los diferentes planos de movimientos, el control del mismo tanto en los planos frontal, como sagital son importantes para la estabilidad de la rodilla. Zazulak et al., (2007)enuncia que el desplazamiento lateral del tronco es uno de los predictores más fuertes en las lesiones de rodilla. En este caso, Paterno et al., (2004) muestra mejoras en el plano sagital, pero no en el plano frontal ni en la estabilidad medial, lo que a la hora de evaluar cómo afecta la mejora del equilibrio a los sujetos entrenados, debemos tener en cuenta que la estabilidad y el equilibrio debe ser mejorada en todos los planos del movimiento.

Desplazamiento lateral del tronco en apoyo monopodal.

Siguiendo nuevamente a Hewett et al., (2010), entendemos que una dominancia del tronco en el apoyo monopodal, es decir una disfunción del core/lumbo-pelvico, así como también una mala percepción del cuerpo en el espacio, hace que se permita mayor movilidad, lo que conlleva mayor inestabilidad y mayor riesgo de lesión.

Conclusión 

El trabajo de aspectos relacionados con la correcta activación de la musculatura de la cadera y del tronco, asi como tambien la implementación de técnica de prevenciñon como los trabajos de plíometria (artículo)  paracen ser herramientas adecuadas para la prevención de lesiones y sobre todo de lesiones como las de LIgamento Cruzado Anterior.

Continuamos analizando la lesión de Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Esta vez lo hacemos desde una perspectiva diferente, analizando los factores de riesgo de esta lesión.

La identificación de factores de riesgo que contribuyan a tener lesión del LCA es necesario para estandarizar y tener una herramienta para detectar múltiples factores de riesgo en los patrones de movimiento (estudio).

Factores de riesgo

Atendiendo a diversas clasificaciones podemos distinguir los factores de riesgo en función de diferentes apartados (estudio,  estudio)

• Ambientales: tipo de superficie de juego, equipo de protección, condiciones meteorológicas y calzado.
• Anatómicos: alineación de la extremidad inferior, laxitud articular, fuerza muscular, surco intercondíleo y tamaño del LCA.
• Hormonales: efecto de los estrógenos sobre las propiedades mecánicas del LCA y mayor riesgo de lesión durante la fase proovulatoria del ciclo mestrual.
• Biomecánicos: alteración del control neuromuscular que influye en los patrones de movimiento y en las cargas articulares incrementadas.

Khan, Seon, & Song, (2011) ofrecen otra clasificación en la que identifica factores de riesgo intrínsecos al deportista y otros extrínsecos.

Intrínsecos:

•  Anatómicos
• Hormonales
• Neuromusculares
• Familiares

Extrínsecos:

• Tipo de deporte
• Calzado
• Medio ambiente

Factores de riesgo extrínsecos

Superficie de juego

Los estudios que se centran en la influencia de la superficie de juego en la lesión de LCA, toman como variables la superficie y el tipo de calzado, siendo la superficie de juego una contribuyente asociada a una lesión. Estudios posteriores demuestran que un alto nivel de fricción entre los zapatos y la superficie de juego se ha identificado como un factor de riesgo importante en las lesiones de no contacto de LCA(estudio).

Alentorn-Geli et al., (2009) incluyen en su revisión, aquellos aspectos ambientales como los factores extrínsecos al deportista, como la superficie del juego, características del tiempo, el tipo de calzado o la superficie en contacto con el suelo del calzado.

Existen algunas evidencias sobre el tiempo en que se basan sobre todo en el fútbol australiano donde Scranton et al. (1997) citados por Alentorn-Geli et al. (2009) encontraron mayor tasa de lesiones cuando la superficie de juego estaba seca en comparación con superficies de juego mojadas. Otros autores como Orchard (2002) encontraron que la evaporación del agua en los meses antes del partido y la escasez de precipitaciones elevaban la incidencia de lesiones en el fútbol australiano. Torg et al.(1996) citado en Alentorn-Geli et al., (2009) explica que un aumento de la temperatura del césped afecta a la fricción del calzado con la superficie y potencialmente coloca a la rodilla en riesgo.

El Calzado

Otros factores ambientales extrínsecos al deportista pueden ser la superficie de contacto del calzado, en donde se considera un factor de riesgo para el desgarro del LCA, ya que modula la fijación del pie durante el juego, siendo el número, la longitud y la colocación de los tacos de las botas elementos a tener en cuenta. En función de la colocación de los tacos puede tener mayor resistencia a la torsión con el suelo. (Alentorn-Geli et al., 2009).

Factores de riesgo intrínsecos

Diferencias anatómicas

Existen diferencias anatómicas obvias en las extremidades inferiores como la laxitud articular, musculares y el desarrollo. En cuanto a las diferencias en la incisura femoral y el tamaño de LCA existen menos diferencias  (estudio).

Existen aumentos en la torsión femoral, un aumento del ángulo Q, una excesiva torsión tibial y una mayor pronación en las mujeres (Alentorn-Geli et al., 2009a). Griffin et al (2011) expone que otro factor que podría evidenciar las diferencias entre hombres y mujeres, sería la laxitud (la combinación de las articulaciones móviles y la flexibilidad musculotendinosa) que es más prevalente en mujeres.

Algunos autores han encontrado relaciones significativas en el índice de masa corporal y la relación con lesiones de LCA, especialmente en atletas adolescentes. Este incremento de la masa corporal aumenta la posición de extensión de los miembros inferiores, produciendo un menor grado de flexión en las recepciones de los saltos (Alentorn-Geli et al., 2009a).

La laxitud articular fue propuesta como uno de los factores de riesgo en mujeres, debido a la mayor hiperextensión de rodilla, reportándose 2,8 mayor riesgo de lesión en mujeres con hiperextensión en rodillas. Algunos estudios llevados a cabo con militares (de ambos sexos) reportan un 78% de genurecurvatum en lesionados de LCA frente al 37 % de sujetos sanos. Estos autores proponen que una mayor laxitud articular se ha relacionado con un mayor varo-valgo de rodilla y el riesgo de producir un colapso en valgo (Alentorn-Geli et al., 2009a).

Hashemi, Chandrashekar, Mansouri, Slauterbeck, & Hardy, (2008) sugieren que el LCA de las mujeres ofrece menos resistencia a la deformación y falla al recibir carga en comparación con el de los hombres. Además, exponen que estudios moleculares identificaron diferencias en la expresión del colágeno y en la metalproteinasa que influyen en la remodelación y vuelta a la forma de la estructura del ligamento.

El número de unidad de fibras por unidad de área fue significativamente mayor en hombres. Aunque no se encontraron diferencias en la disposición al comparar las distribuciones de los diámetros de las fibras revelaron diferencias cualitativas. La distribución del diámetro fibrilar de las mujeres consiste en mayor diámetro de fibras comparado con el de los hombres y los estudios muestran como entre un 75% y un 90% fueron mayores en las mujeres. Hashemi et al., (2008) concluyen que el LCA de los hombres tienen mayor número de fibras por unidad de área pero menor diámetro de fibras. Por el contrario, los ligamentos anteriores de las mujeres tienen menor número de fibras por unidad de área pero mayor diámetro de fibras.

La pelvis y el tronco

El tronco, la pelvis, las caderas y el tobillo deben ser considerados como elementos relacionados con la mecánica de la rodilla. Una inclinación pélvica coloca a la cadera en una rotación interna, anteversión y posición de flexión. Esta posición alarga y debilita los isquiotibiales y cambia las acciones de los glúteos. Estos músculos son importantes para ayudar a la extensión de la cadera y para evitar el colapso de la rodilla por el glúteo medio (Alentorn-Geli et al., 2009a). El mismo autor expone que la inclinación anterior de la pelvis también aumenta el genu valgo y la pronación subastragalina. El genurecurvatum, la caída navicular (navicular drop) y la pronación excesiva de la articulación subastragalina fueron encontrados de forma común en sujetos con lesión de LCA.

El ángulo Q

El ángulo Q está formado por la línea directa desde la espina iliaca antero-superior con el centro de la rótula y la segunda línea está formada por el centro de la rótula con el tubérculode la tibia (Alentorn-Geli et al., 2009a).

Un ángulo Q alto puede alterar la biomecánica del miembro inferior y puede situar a la rodilla en un riesgo de valgo dinámico y estático. Asimismo Pantano et al.,(2005) demostraron como el pico de valgo de rodilla durante la realización de una sentadilla monopodal, no fue significativamente relacionada con el ángulo Q en estático, pero sí que lo relacionan con una mayor anchura pélvica, lo que los autores sí que consideran que es un mayor predictor durante el movimiento dinámico, debido a que este ancho se relaciona con un mayor longitud del músculo femoral, en comparación con sujetos con anchos de cadera menores. Podemos observar en la ilustración número 1 como existen diferencias significativas en los grados del ángulo Q entre hombres y mujeres.

Escotadura intercondílea

Para Fung & Zhang (2003) exponen que muchas de las lesiones de LCA se producen como resultado de una carga directa sobre el ligamento, donde este sufre un pinzamiento con la escotadura intercondílea. Ireland, Ballantyne, Little, & McClay (2001) analizaron la influencia de las dimensiones de la escotadura y su incidencia. En su estudio, encontraron que los sujetos con lesión de LCA tenían una escotadura intercondílea más pequeña que los sujetos con el LCA intacto.

Una mayor incidencia de lesiones en mujeres deportistas puede que se deba a este factor. Souryal y Freeman (1993) citado en Fung & Zhang (2003), establecen que el tamaño de la escotadura es menor en las mujeres que en los hombres.

La pronación del pie

La pronación del pie y la caída del navicular se han considerado un factor de riesgo para las lesiones de LCA. Algunos estudios establecieron una relación directa entre la hiperpronación de la articulación subastragalina y lesiones de LCA. En su estudio, los sujetos lesionados de LCA tenían mayor caída del navicular que los sujetos no lesionados.

Loudon, Jenkins, & Loudon, (1996) compararon 20 mujeres lesionadas de LCA con 20 mujeres de grupo control, donde se midieron diversas variables, como el genurecurvatum, la caída del navicular y la excesiva pronación subastragalina, donde resultaron ser discriminadores significativos entre lesionados de LCA y grupos no lesionados.

Chuter & Janse de Jonge, (2012) estiman que una excesiva o prolongada pronación del pie implica numerosos cambios en el miembro inferior provocando lesiones que afectan a la zona lumbar, cadera, rodillas y tobillo. Una excesiva pronación está asociado con una estructura inestable, una alteración mecánica propulsiva y un incremento en el estrés que soportan las estructuras, incluyendo a la fascia plantar y los cambios que en la distribución del peso por debajo del pie.

La inestabilidad del pie, se produce como una deficiencia en el primer metatarsofalange, que implica una alteración en el mecanismo propulsor. Estos cambios producen patrones compensatorios, que incluyen una prolongada inversión propulsiva, perturbaciones posturales y disfunciones en el complejo lumbo-pelvico. Estas alteraciones estas relacionadas con lesiones como la de ligamento cruzado anterior, debido en parte al mecanismo en el que de excesiva pronación, fue sugerido como una prolongada rotación tibial y femoral, en rotación interna (Chuter & Janse de Jonge, 2012).

Papel hormonal

Según Griffin et al., (2001) parece existir evidencia del papel que juegan las hormonas en las lesiones de LCA. Varias investigaciones han determinado que las hormonas sexuales femeninas podrían influir en la composición y propiedades mecánicas del LCA.

Varias investigaciones han intentado analizar las fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual, pero los resultados son contradictorios: algunos estudios muestran mayor número de lesiones en la fase ovulatoria del ciclo menstrual y menos lesiones en la fase fonicular. Otros estudios han encontrado un menor número de lesiones en la mitad del ciclo de estrógenos (Griffin et al., 2001).

Alentorn-Geli et al., (2009) sugieren que las células del LCA en humanos tenían estrógenos y sitios de receptores de progesterona, por lo que podría ser una de las diferencias claras entre las roturas de LCA en hombres y mujeres. Dentro de las tres fases del ciclo menstrual (fase folicular, alrededor de la ovulación y luteal) existe disparidad de resultados en cuanto a la determinación de las lesiones en mujeres. Zazulak, Hewett, Reeves, Goldberg, & Cholewicki,( 2007) informan de un aumento en la laxitud de la rodilla durante la fase ovulatoria o post ovulatorio, encontrándose una menor laxitud articular en mujeres que se encontraban utilizando anticonceptivos orales.

En cuanto a la afectación del LCA por parte de las hormonas sexuales, se ha encontrado que los estrógenos y la progesterona pueden afectar al metabolismo del colágeno en modelos animales y humanos. Parece ser que el estrógeno disminuye la proliferación de fibroblastos y del pro-colágeno tipo I mientras que los niveles de progesterona atenuarían los efectos inhibitorias del estrógeno en el colágeno del LCA femenino (Alentorn-Geli et al., 2009). El riesgo de padecer una lesión de LCA es mayor durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual. Algunos estudios usaron la orina para comprobar los niveles de estrógenos, progesterona y hormona leutinizante (estudio). La incidencia de lesión fue mayor durante los días 9 al 14 del ciclo de 28 días y fue menor durante la fase postovulatoria.

La laxitud articular y el papel hormonal

Shultz et al. (2004) realizaron un estudio con 25 mujeres con edades entre los 18-30, y que mostraron un ciclo menstrual normal durante 6 meses. Comprobaron la laxitud de la rodilla tomando como referencia el desplazamiento anterior de la rodilla, mediante un artrometro. Los autores encontraron una diferencia del 8% que fue explicado por la acción de tres hormonas (estradiol, progesterona y testosterona) y sus interacciones.

Existen suficientes evidencias respecto a una mayor laxitud de las mujeres en comparación con los hombres, debido a que durante el ciclo menstrual se producen cambios en los niveles hormonales. La consecuencia de estos cambios produce un incremento de la laxitud de la rodilla desde la función neuromuscular y biomecánica de la rodilla, que aumenta el riesgo de lesión en esta. Se describieron cambios a nivel biológico y morfológico en las propiedades del colágeno, que al alterar la laxitud del ligamento, altera las propiedades mecánicas del LCA cuando es expuesto a fluctuaciones hormonales. Se considera que esta afectación disminuye el colágeno del ligamento, haciendo más susceptible a fallar durante las cargas al ligamento (Shultz, Carcia, & Perrin, 2004).

Hewett (2000) expone su teoría de que uno de los factores que elevan el riesgo de lesión en mujeres es el papel hormonal, y como afecta la fluctuación los estrógenos, progesterona y la relaxina en los sistemas neuromusculares y musculoesqueléticos. Según el autor, las evidencias demuestran que las hormonales sexuales femeninas tienen un efecto significativo en el sistema neuromuscular, donde algunos trabajos encontraron un incremento de la fuerza del cuádriceps y una desaceleración de los músculos durante la fase ovulatoria. Además las fluctuaciones de los niveles de estrógenos tuvieron efectos sobre las funciones de los músculos y sobre la fuerza de los tendones y ligamentos ( Hewett, 2000).

Las hormonas femeninas tienen efectos sobre la estabilización activa y pasiva en la estabilización de la rodilla. El estrógeno y la relaxina tienen efectos sobre las propiedades tensiles de los ligamentos y las funciones neuromusculares. Los receptores de estrógenos están presentes en los fibroblastos del LCA y el estradiol disminuye la síntesis de colágeno (Hewett, 2000).

Factores biomecánicos

Hewett et al., (2010) enumeran diversos factores de riesgo para sufrir una lesión de LCA. Estos factores parecen ser comunes en muchos casos y son los siguientes:

• Poca flexión de rodilla
• Todo el peso trasladado a la pierna de apoyo e inclinación lateral del tronco.

En relación a esto, los propios autores exponen cuatro desequilibrios neuromusculares:

• Dominancia de ligamentos: cuando la musculatura no presenta capacidad adecuada para absorber las fuerzas desde el suelo. El valgo de rodilla es un ejemplo donde estas fuerzas se transmiten a los ligamentos y articulación en vez de ser absorbidas por los músculos.
• Dominancia de cuádriceps: lo relacionan con poca flexión de rodilla durante las recepciones de un salto o en cambios de dirección. Provocado por un desequilibrio neuromuscular con dominancia del cuádriceps en la estabilización de la rodilla sobre la musculatura de la cadena posterior, provocando un aumento del estrés en el LCA, debido a un mayor desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur.
• Dominancia de una pierna: las diferencias o asimetrías en la fuerza y activación muscular y/o en el control motor entre ambas piernas deben ser valoradas, debido a que existe mayor aumento del riesgo de lesión en la pierna menos fuerte.
• Dominancia del tronco (disfunción del core/ lumbo-pelvica): en este sentido hacen referencia a la posición que ocupa el tronco del sujeto en el espacio (en las tres dimensiones). Una mala percepción del cuerpo en el mismo hace que permitan mayor movilidad lo que conlleva mayor inestabilidad y mayor riesgo de lesión.

El papel de propiocepción

En términos biomecánicos, la estabilidad de una articulación viene determinada por la estabilización de elementos estáticos y dinámicos de las articulaciones. La activación del músculo esquelético puede ser consciente o inconsciente, por lo que el control neuromuscular se refiere a la activación dinámica de restricciones que rodean la articulación en respuesta a estímulos sensoriales (Griffin et al., 2001).

La propiocepción se refiere a la información aferente derivada de la periferia, referente a la regulación de la postura, equilibrio y estabilización de las articulaciones(Griffin et al., 2001).

El control sobre las restricciones dinámicas, se puede considerar que ocurre tanto a nivel de preparación y en respuesta a eventos externos. El sistema de preparación se produce con la identificación del comienzo de un evento o estimulo. Esta propiocepción juega un papel un importante papel en el mantenimiento funcional de la articulación siendo un medio de prevención muy eficaz, en las activaciones de preparación del músculo, ante las fuerzas externas en cadera y rodillas protegiendo de esta manera el LCA. Estas activaciones vuelven a ser diferentes en hombres y mujeres y se han encontrado diferencias significativas en la activación de los músculos isquiotibiales y glúteo medio, lo que se traduce en una mayor carga sobre la rodilla en posición de varo, debido a la falta de estabilización de la cadera.(Griffin et al., 2001).

Estudios de video de jugadores de fútbol, observaron que la posición de pie plano en el suelo fue de dos tercios de los lesionados en todos los jugadores masculinos. Realizar un contacto con los dedos del pie en el suelo en lugar de con los pies planos hace que sea prácticamente imposible para el centro de gravedad caer detrás de la rodilla. Este centro de gravedad por detrás de la rodilla hace que la contracción de los cuádriceps sea mucho mayor, produciendo un mayor desplazamiento de la tibia. Para Alentorn-Geli et al.,( 2009) cada momento que influya sobre la flexión de la rodilla puede contribuir a la rotura del ligamento.

Autores como Blackburn y Padua (2008) citado por Alentorn-Geli et al. ( 2009) demostraron que un incremento de la extensión del tronco altera la cinemática en el plano frontal, aumentando el riesgo de lesión, debido a que una postura más erecta durante la recepción de un salto está asociada con mayor extensión de rodilla.

Se han encontrado disminuciones en la activación de la cadera y en la flexión de la rodilla durante las recepciones de los saltos, en comparación con los hombres, en estudios con mujeres y hombres de 13 años. Otros estudios que estudiaron a población femenina que practicaban vóley, fútbol, y baloncesto también encontraron disminución en la activación de la musculatura de la cadera y menores ángulos de flexión en las rodillas con respecto a los hombres, durante pruebas de salto. Esta falta de activación provoca una mayor carga sobre el LCA. Sin embargo, se detectaron mejores fuerzas de impacto y pequeños ángulos de flexión de cadera y rodilla en la fase inicial del apoyo del pie y máxima flexión de rodilla en la fase final del aterrizaje (Alentorn-Geli et al., 2009a).

Plano Frontal

Zazulak et al. (2007) investigaron las alteraciones en el plano frontal durante la realización de un sidestep (paso lateral), y encontraron desviaciones laterales del tronco de 2 y 3 grados en comparación con un paso hacia adelante.

El mismo autor, en estudios posteriores investigo también los efectos del desplazamientos del tronco después de una perturbación en sujetos con lesión de rodilla y concluye que el desplazamiento lateral del tronco es uno de los predictores más fuertes en las lesiones de rodilla y entiende que la estabilidad del núcleo (core) puede ser un componente importante en la prevención de lesiones de LCA.

Valgo de rodilla

En estudios llevados a cabo por Hewett et al., (2005) intentaron delimitar hasta qué punto la observación y la medición del ángulo Q de la rodilla con la cadera y el valgo de rodilla dinámico, era un factor predictor de lesión de LCA en mujeres deportistas. Los autores exponen que hasta el análisis de la mayor tasa de lesiones en mujeres era debido a factores anatómicos y hormonales, que por naturaleza son casi imposibles de modificar. Sobre lo que sí que se puede incidir es sobre una pobre o un anormal control neuromuscular del miembro inferior y particularmente sobre la rodilla durante acciones de potencia en los diferentes deportes, como los saltos o cambios de dirección donde mayor número de LCA se producen.

Este estudio comparo en 3D diversas medidas biomecánicas en atletas femeninas, comparando un grupo que no había sufrido lesión de LCA y otro que había sufrido lesión en competición. Los dos grupos fueron comparados en la ejecución de un drop-jump en el que se analizaron las caídas de los sujetos para determinar diversos factores de riesgo en función de la biomecánica en la recepción del salto. Como se puede observar en la ilustración número 3, las atletas que sufrieron lesión de LCA demostraron tener un control neuromuscular alterado en comparación con el grupo de no lesionadas, y se evidencia en que el grupo de sujetos lesionadas tenían mayor valgo de rodilla y abducción de rodilla en la recepción de los saltos. Determinados ángulos y momentos de valgo pueden ser predictores de lesiones de LCA., debido a que el momento de valgo en la rodilla puede incrementar la traslación anterior de la tibia y produce una sobrecarga en el LCA. (Hewett et al., 2005).

Ilustración 3. Modelo biomecanico que representa la acción cinemática de la rodilla durante la ejecución de un dropjump con caída vertical entre mujeres lesionadas y mujeres que sufrirían lesión de LCA. Se representa el contacto inicial y el desplazamiento máximo. (Hewett et. al 2005).

Los autores concluyen que la falta de control neuromuscular del valgo de rodilla en acciones dinámicas es más relevante que el incremento del ángulo Q en estático (Hewett et al., 2005).

Valgo dinámico de rodilla (Hewett et. al 2005).

 Los mecanismos que ocurren en el plano sagital fueron propuestos como los causantes de las lesiones de LCA. Según McLean et al.,(2004) estos postulados están basados en el hecho de que en la fase de aterrizaje de un salto, lleva incorporado grandes fuerzas del cuádriceps con una relativa pequeña flexión de rodilla, lo que en combinación se sabe que induce una fuerza de traslación anterior de la tibia. Estos movimientos fueron habitualmente observados en los movimientos de las mujeres, pero con menos grados de flexión que los hombres, lo que es un serio contribuyente a sé un aumento de riesgo de lesión (McLean et al., 2004). Estiman que un control neuromuscular y un ratio de fuerza de isquiotibiales y cuádriceps fueron vistos como importantes componentes en el plano sagital en los mecanismo de lesión de LCA.

A diferencia de otros estudios, McLean et al. (2004) incluyen otro componente en los mecanismos que ocurren en el plano sagital, durante la ejecución de movimientos deportivos que ocasionan lesión de LCA: este componente es la gran reacción del suelo, que es directamente posterior con respectos a la tibia. Estas fuerzas deberían ayudar a proteger el LCA durante la fase de aterrizaje, pero no son tenidas en cuenta en las teorías de los mecanismos que ocurren en el plano sagital durante la lesión. Encontraron una fuerza de reacción articular anterior evidente durante la fase de recepción del peso por parte de la rodilla.

La siguiente carga de fuerza se realizó en la parte posterior de la rodilla, que seguramente se derive de la carga que se ejerce sobre la tibia, provocada por las fuerzas resultantes del suelo en la fase de desaceleración. Estas cargas durante la ejecución de diversos movimientos como el sidestep sugieren que el impacto de este mecanismo puede ser más importante del que había sido considerado previamente. Para los autores es posible que incluyan otro tipo de mecanismos de carga aparte de los vinculados al plano sagital sean necesarios durante los cambios de dirección en los pasos laterales, por lo que incluyen el valgo de rodilla y rotación interna tanto en aislamiento como en combinación, como productoras de grandes cargas en la lesión del LCA.

Quatman & Hewett (2009), siguiendo la línea de investigación de los autores mencionados en el estudio anterior, establecen el mismo tipo de propuesta y revisan el concepto sobre los planos en los que ocurre la lesión de LCA. Para esto proponen que muchos estudios indican que las lesiones por no contacto de LCA ocurren en un plano sagital de forma aislada y también plantean que otros autores establecen la posibilidad que la lesión solo ocurre en el plano frontal de manera aislado, produciendo un movimiento de valgo que se asocia con la ruptura del LCA.

En este estudio se establece que la mayoría de las lesiones ocurren durante un pivotaje lateral, un aterrizaje de una caída o una maniobra de desaceleración, pero que los planos de acción de la lesión no están del todo claros.

El ligamento como frenador de fuerzas

El LCA contrarresta aproximadamente el 85% de la fuerza de traslación de la tibia hacia delante en 20-30 grados, donde se demuestra en diversos estudios que en el plano sagital la rodilla se encuentra cerca de la extensión y existe una mayor fuerza del cuádriceps, por lo que la lesión ocurre predominantemente en un plano sagital. En contraste el plano puramente frontal (valgo-varo) o el plano transverso (interno-externo), de la rodilla tiene grandes efectos sobre la tensión ejercida sobre el LCA Quatman & Hewett (2009).

Valgo se refiere a la angulación hacia fuera del segmento distal de un hueso o articulación. En la articulación de la rodilla, en valgo se pueden producir a partir de un movimiento de abducción puro de la tibia con respecto al fémur en el plano transverso (fémur/ tibia rotaciones internas /externas). Hollis and colleagues mencionado por Quatman & Hewett (2009) describen la rotación axial de la tibia relativa al fémur durante el valgo y encontraron incrementos de la rotación a mayor aumento del grado de flexión de la rodilla, lo que describe una cierta postura típica en las lesiones de ligamento cruzado anterior que describen como un valgo en colapso con la rodilla cerca de la extensión (0-30 grados), una rotación externa de tibia y el pie plantado en el suelo, durante la deceleración de una maniobra (Quatman & Hewett, 2009).

Las mujeres exhiben mayor colapso de valgo durante las lesiones de LCA y los autores estiman que este movimiento es un gran predictor de lesión de ligamento.

Se plantea la posibilidad de que exista riesgo de sufrir lesión únicamente en el movimiento de valgo de rodilla, y exponen estudios en los que se evidencian que no es posible lesionarse en este tipo de movimiento debido a la poca carga que supone. Para estos autores, el movimiento de valgo supone una característica predictiva de lesión de LCA en mujeres y entienden que es lo entender el movimiento de la lesión en el plano sagital y omitir el valgo de rodilla como un movimiento que causa daño en el ligamento puede obstaculizar los esfuerzos de intervención en la prevención (Quatman & Hewett, 2009).

Es difícil que la lesión ocurra solo en el plano sagital, y que sobre todo en mujeres, la probabilidad de que ocurra por un valgo de rodilla es más común (Quatman & Hewett, 2009).

Krosshaug et al (2006) llevaron a cabo un estudio en el que estudiaron mediante 39 videos en los que se producía lesión de ligamento cruzado anterior y analizaron dos puntos, que según ellos resultaban fundamentales: el contacto inicial con el suelo y 50 milisegundos después de este primer contacto.

Estudios anteriores han concluido que la lesión del LCA ocurre después del apoyo del pie en el suelo con la rodilla extendida. Pero diversas interferencias entre el contacto inicial y 50/33 milisegundos después del contacto inicial del pie en el suelo, al analizarlas en video muestran como lo que se asume el tiempo de lesión, los grados de la rodilla se encuentran en 18 y 24 grados en hombres y mujeres respectivamente. Numerosos estudios investigaron si el género era una diferencia en la incidencia de lesión y si esta estaba causada por las flexiones de rodilla y cadera en las recepciones del pie. Estos autores encontraron mayores ángulos de flexión en cadera y rodilla que los hombres tanto en el contacto inicial del pie como a los 50/33 milisegundos de este primer contacto, por lo que sugieren que la forma de actuar del cuádriceps es diferente a la de los hombres (Krosshaug et al., 2006).

Los ángulos de rodilla son asumidos como el punto de lesión en donde es mayor en hombres que en mujeres. Las mujeres tienen 5.3 veces mayor riesgo relativo debido al mayor valgo de rodilla con respecto a los hombres. Las lesiones ocurren predominantemente en las recepciones (Krosshaug et al., 2006).

El papel del núcleo (Core)

El termino core se refiere a la tejidos óseos y blandos forman parte del complejo lumbo-pelvico. Huesos y ligamentos componen la estabilidad estática de la columna vertebral, pero ofrecen pequeña estabilidad. Los grandes estabilizadores son los músculos que producen contracciones a nivel del tronco, pelvis y cadera (Chuter & Janse de Jonge, 2012).

Chaudhari (2013) define el ‘’core’’ como la región del cuerpo delimitada por la pelvis y el diafragma, que incluye los músculos del abdomen y la parte baja de la espalda. Zazulak et al. (2007) describe el mismo término como la parte del cuerpo que incluye estructuras pasivas del espina toracolumbar y la pelvis, así como también la contribución activa de la musculatura del tronco.

La estabilidad del core se refiere a la habilidad de los músculos de estabilizar la columna con contracciones musculares y manteniendo la presión abdominal. Requiere de un incremento del stiffnes del tronco y de las caderas para la preparación y la respuesta a las cargas espinales, para prevenir la estabilidad en la columna y facilitar el reequilibrio después de una perturbación. El incremento del stiffnes del core mantiene centrado el centro de gravedad, manteniendo una base que absorbe de manera eficiente la fuerzas generadas desde el suelo (Chuter & Janse de Jonge, 2012).

Chaudhari (2013) entiende la estabilidad del core como la habilidad del cuerpo de mantener o devolver a una posición de equilibrio al tronco tras una perturbación. La musculatura de la cadera actúa en conjunción con el cuadrado lumbar para estabilizar el tronco sobre el miembro inferior y transferir fuerza a la pelvis y a la columna, además de mantener la cadera alta y controlar la aducción del fémur. La contracción de la musculatura lateral del core previene de los movimiento internos de la cadera Chaudhari (2013).

Las disfunciones en la zona central, producen un aumento de probabilidad de lesión de LCA, debido al incremento del valgo de rodilla. Deficiencias en la fuerza abductora de caderas y extensión de la misma, aumentan los momentos de valgo, por aumento de rotación interna de fémur y abducción de rodilla. El stiffnes de las caderas está demostrado que juega un papel muy importante en la reducción del riesgo de LCA.

La estabilidad del core del cuerpo debe estar regulada por un buen control neuromuscular del tronco como respuesta a fuerzas internas y externas, incluyendo las fuerzas generadas por las partes distales o perturbaciones inesperadas. Déficits en el control neuromuscular en esta musculatura contribuyen a un comportamiento más inestable a lo largo de toda la cadena cinemática (Zazulak et al., 2007).

La estabilización de la pelvis y el tronco es necesaria para todos los movimientos de las extremidades. Fuerza suficiente en las caderas y el tronco, mantiene la estabilidad en los tres planos de movimiento, y algunos estudios demuestran que la contribución de los diferentes grupos musculares de la zona lumbar depende de la dirección y de la magnitud de las fuerzas del tronco. Los abductores de caderas y los rotadores externos juegan un papel importante en el mantenimiento de una buena alineación de los miembros inferiores. Asisten a mantener elevada la pelvis y previenen que la cadera realice movimientos de rotación interna y aducción, lo que provoca un movimiento de valgo de rodilla y el consiguiente riesgo de lesión.Se ha sugerido que la rodilla es una ‘’victima de la inestabilidad del core’’ con respecto a la estabilidad y la alineación durante acciones deportivas, y en particular cuando se hace referencia al LCA (estudio).

La fatiga

Uno de los factores que influyen en el control de las extremidades inferiores es la fatiga neuromuscular. La fatiga combinada con los mecanismos fisiológicos que ocurran a nivel central y periféricos, tiene efectos sobre las vías de aferencias musculares, comúnmente observadas en la deficiencia propioceptiva. Además la fatiga induce cambios en estas vías aferentes, particularmente en la propiocepción que puede estar influenciada en la edad y el género. En deportes como el fútbol o baloncesto, donde existen esfuerzos de alta intensidad que son prolongadas durante largos periodos de tiempo, la fatiga del atleta es inevitable (estudio).

No está del todo claro, pero la fatiga contribuye a lesionar el LCA por un mecanismo sin contacto. Se sugiere que estas lesiones están asociadas a un pobre acondicionamiento físico y que un aumento de esta condición muestra reducción en la tasa de lesiones (estudio).

Mclean et al., (2007) explica que muchas de las lesiones ocurren al principio y al final de la temporada, donde los efectos acumulativos de la pretemporada o los efectos de la propia temporada al final son mas evidentes.

Algunos estudios han evaluado el rol que juega la fatiga neuromuscular en las lesiones sin contacto de LCA. Wojtys et al. (1996) citado en Mclean et al. (2007)encontro que la fatiga aislada del cuadriceps y de los isquitibiales en jovenes sanos potenciaba la traslacion anterior de la tibia hacia adelante. Ademas, aunque el orden de activacion no cambio, el las fases o tiempos de reaccion fueron notablemente mayores.La fatiga localizada en el cuádriceps y en los isquiotibiales inducia cambios significativos en el control de la extremidad inferior durante maniobras de cambios de dirección (Nyland et al., 1997).

Chappell ( 2005) entiende que la fatiga es el factor extrínseco que afecta al sistema musculo-esquelético y al sistema neurológico. La fatiga está asociada con un empeoramiento de la propiocepción de la rodilla y con un aumento de la laxitud. Las fibras musculares pierden capacidad para absorber energía y se produce un aumento de las funciones neuromusculares que produce un aumento de la traslación anterior de la tibia.

Chappell ( 2005) concluyen en su estudio que la fatiga en la extremidad inferior incrementa el pico de fuerzas anteriores en la tibia proximal, lo que puede provocar mayor tensión en el LCA y por lo tanto mayor riesgo de lesión. Este aumento del pico de fuerza está asociado con una disminución del ángulo de flexión de la rodilla y un aumento del momento de valgo.